ANAL HASTALIKLARIN GİRİŞİMSEL ve CERRAHİ İŞLEMLERİ

Benign Anal hastalıklar

Hemoroid Hastalığı

Hemoroid, anal kanalda bulunan damarsal yapılardır ve her insanda bulunur. Normalde üç adet hemoroid yastıkçığı biçiminde anal kanalda yerleşim gösterir. Halk arasında basur olarak bilinen durum ise hemoroid hastalığıdır ve makat (anal kanal-anüs) bölgesinde bulunan kan damarlarının genişlemesi, şişmesi ve ele gelmesi durumunu tanımlamak için kullanılır. Anal kanaldaki bir oluşuma hemoroid hastalığı diyebilmek için; alt rektal ve üst anal mukozanın belirgin şekilde yer değiştirmiş olması, mukozanın altında genişlemiş venöz yapıların görülmesi ve anal boşluğa doğru kabartıların bulunması gerekmektedir.

Hemoroidal damarlar, yerleşim yerine göre iç (internal) ve dış (eksternal) olmak üzere iki şekilde görülür. Dış hemoroidler sınıflanmaz. İç hemoroidlerde sınıflama;

I. Derece: Normal yerleşimdeki hemoroid pakelerinin sayı ve büyüklük olarak artmasıdır. Sarkma yoktur, kanama görülür.

II. Derece: Dışkılama esnasında dışarı çıkar, kendiliğinden geri yerini alır

III. Derece: Pakeler anal kanala ancak elle yerleştirilebilir. Anüste ıslaklık ve kaşıntı olabilir.

IV. Derece: Pakeler anal kanala geri elle dahi yerleştirilemez. Ağrı, ıslaklık, mukuslu salgı ve kaşıntı.

Yaş ile birlikte, kalıtsal yatkınlık, kronik kabızlık, aşırı ıkınma, gebelik gibi karın içi basıncın arttığı durumlar, uzun süre ayakta durmak veya oturmak hemoroid hastalığının oluşmasına neden olabilir. Hemoroidi destekleyen kas tabakası zayıflaması ile, anal yastıkçıklar dışkının uyguladığı basınç ile aşağıya doğru yer değiştirir. Toplardamarlarda oluşan yırtıklar kanamaya yol açar, tıkanmalar sonucu ağrı ve kaşıntı görülür. Bu duruma enflamasyonun da eklenmesi ile birlikte hemoroid hastalığı oluşur. Hemoroid pakesi içindeki damarlardan birinde pıhtılaşma olursa, tromboze hemoroid gelişir ve bu çok ağrılı bir durumdur.

Toplumda makat bölgesi yakınmalarını tümü yanlış olarak hemoroid/ basur/mayasıl adı altında ifade edilmektedir. Bu bölgenin hastalıklarının tanısı muayene ile konur. Önce göz ile daha sonra parmak ile rektumun muayene edilmesi (rektal tuşe) gerekir. Uygun vakalarda anaskopi (anal kanal içine yerleştirilen bir silindirik cihaz ile muayene) yapılır. Anal muayene, özel bir muayene şekli olduğundan gerekli özen ile yapılmalıdır. Bazı vakalarda kolonoskopik inceleme de gerekebilir.

Muayene sonrası hemoroid hastalığının türü (iç/dış) ve evresi (1-4) belirlenerek, hastanın daha önce almış olduğu tedaviler gözden geçirilir ve tedavi seçenekleri planlanır. 1. ve 2. hemoroidlerin tedavisinde ilaç tedavisi uygulanabilir. Ağızdan alınan ve makattaki toplardamarları daraltarak ağrı ve kanamayı azaltan veya dolaşımı düzenleyerek toplardamar dönüşünü rahatlatan ilaçlar uygun doz ve sürede kullanımınız için hekiminiz tarafından reçete edilecektir. Ek olarak bağırsakları düzenleyerek kabızlığı önleyen ilaçlar ve ağrı kesiciler de hekim kontrolünde kullanılabilir.

Hemoroidin ilaç tedavisinde pomat ve kremler lokal etkili olarak önerilebilir. Makat bölgesine uygulanan bu ilaçlar, ağrı ve şişlik giderici, kaşıntıyı azaltıcı ve rahatlatıcı etki göstermesi amacıyla kullanılır. Makat bölgesinden fitil olarak kullanılan ilaçlar ise, bölgesel uyuşturucu etki ile ağrıyı azaltır, kaşıntıyı hafifletir ve şişliğin gerilemesini sağlar. Fitillerin anal kanala yerleştirilmesi sırasında dikkatli olunmalı ve nazik biçimde uygulanmasına özen gösterilmelidir. Kortizon içeren fitiller uzun süreli kullanımında cilde zarar verebileceğinden dikkatli kullanılmalıdır.

Önleyici önlemler, ilaç tedavisine eşlik etmelidir, önleyici olmalarının yanısıra yeni oluşmuş hemoroidlerde de küçülme sağlamaktadır. Bunlar, kabızlığın önlenmesi, yeterli sıvı ve lifli gıda alınması, düzenli egzersiz yapılması, uzun süre oturmayı gerektirecek işlerden kaçınılması, aşırı ıkınma, tuvalette uzun süre vakit geçirme alışkanlığından vazgeçilmesi her hemoroid hastası tarafından dikkat etmesi gereken konulardır. Ancak ileri evre hemoroidler, ilaç tedavisi ve koruyucu önlemlerle yeterli iyileşme göstermeyebilir. Bu durumda, cerrahi tedaviden önce anal bölgeye uygulanan girişimsel tedavi yöntemleri gündeme gelir. Bunlar Scleroterapi, Lastik band ligasyon, Fotokoagülasyon, Lazer tedavisi ve Hemoroid arter ligasyonudur. Cerrahi tedavi çeşitleri ise Hemoroidektomi (Açık, kapalı), Stapler Hemoroidopeksi (Longo) dir.

Scleroterapi

Pakelerin çevresindeki yumuşak dokuya skleroze edici ajan enjekte edilerek damarların skleroze edilmesi işlemidir. Mukoza alttaki dokulara yapışacağından sarkması da önlenmiş olur. I. ve II. derece hemoroidler için uygundur.

Lastik Bant Ligasyon

Lastik bantlar hem sarkan dokunun nekroze olarak düşmesini hem de orta derece doku harabiyeti oluşturarak mukozanın sabitlenmesini sağlar. Bir seansta 2’den fazla bant yerleştirilmemelidir. II ve III. derece hemoroidal hastalık tedavisinde kullanılabilir.

Fotokoagülasyon

Hemoroid pakesini besleyen damar yumağında ısı artışı ile hasar oluşturarak koagülasyona neden olur. Oluşan yüzeyel hasar, daha sonra fibrozis ile iyileşir. Fibrozis, hemoroid yastıkçıklarının küçülmesini ve sabitlenmesini sağlar.

Lazer Tedavisi

Hemoroidal alanda yüzeyel doku hasarı ve sabitlenme sağlar. Işınların oluşturacağı hasar derinliği ayarlanabilir. Oldukça pahalı ve iyileşeme süreci geç olabilen bir yöntemdir. Kullanım alanı kısıtlıdır.

Hemoroid Arter Ligasyonu (HAL)

Ameliyatsız hemoroid tedavi yöntemlerindendir. Bu bölge için özel bir ultrason cihazı ile hemoroid damarının tespit edilerek bağlanması, buna ilaveten özel bir dikiş tekniği ile aşağı sarkan hemoroid yastıkçığının olması gereken yere asılmasına imkân sağlayan bir tedavi yöntemidir. İşlem sonrası belirgin ağrı olmamakla birlikte makatta doluluk hissi 2-4 hafta kadar sürer. Tüm damarların bağlanması nedeni ile hastalığın tekrarlama ihtimali son derece düşüktür.

Cerrahi Tedavi

En etkin tedavi yöntemidir. Fakat ilk seçenek olmamalıdır. Diğer tedavi yöntemleri ile iyileşmeyen hemoroidal hastalıkta, pakelerin üzerinde nekroz, ülser varlığında, hemoroidal hastalığa ek olarak cerrahi gerektiren anal fistül gibi bir hastalığın eşlik ettiği durumlarda cerrahi tedavi önerilir. Cerrahi tedaviyi hemoroidektomi ve stapler hemoroidopeksi (longo) olarak ikiye ayırmak mümkündür.

Hemoroidektomi

Klasik cerrahi yöntemdir. Bu yöntemde sarkan hemoroid pakeleri çıkarılarak tedavi sağlanır.

Stapler Hemoroidopeksi (Longo)

Anüsün 4-5 cm yukarısında anal kanal başlangıcında, Stapler denilen alet aracılığıyla çepeçevre kan akımı kesilerek, sarkan hemoroid pakeleri, işlem yapılan bölgeye sabitlenir. Ameliyat sonrası dönemde ağrı azdır. Etkinliği konusunda farklı görüşler vardır